Bijsluiter terbinafine vaginaal: werking, gebruik en alternatieven

Terbinafine is niet werkzaam tegen vaginale candidiasis. Terbinafine is bij orale toediening niet effectief tegen pityriasis versicolor of vaginale candidiasis. Bij een vaginale schimmelinfectie door Candida heeft lokale behandeling met clotrimazol meestal de voorkeur vanwege de kleinere kans op bijwerkingen en interacties.

Een vaginale schimmelinfectie wordt doorgaans behandeld met clotrimazol als vaginale capsule, vaginale tablet of vaginale crème. Lokale en orale antimycotica zijn even effectief als behandeling van hinderlijke klachten van fluor vaginalis. Geef fluconazol bij een voorkeur voor orale behandeling, met eventueel clotrimazol- of miconazolcrème bij uitwendige jeuk.

Belangrijk onderscheid tussen terbinafine en vaginale antischimmelmiddelen

Terbinafine is een breedspectrum antimycoticum dat behoort tot de allylaminen. Terbinafine remt het enzym squaleenepoxidase in de celmembraan van de schimmel. Squaleenepoxidase is een belangrijk enzym voor de biosynthese van sterol (1e stap). Remming resulteert in een tekort aan ergosterol en in een intracellulaire stapeling van squaleen, wat leidt tot schimmelceldood.

Terbinafine heeft vooral een plaats bij infecties door dermatofyten, zoals bepaalde huid-, nagel- en hoofdhuidinfecties. Tegen gisten heeft het een fungicide of fungistatische werking, afhankelijk van de soort. Terbinafine is onvoldoende werkzaam tegen de meeste gisten van de Candida spp. en Malassezia.

Clotrimazol is een imidazoolderivaat met brede antimycotische werking tegen met name dermatofyten en Candida-soorten en antibacteriële werking tegen een aantal Gram-positieve bacteriën. Het beschadigt de plasmamembraan van de schimmel, waardoor de membraanpermeabiliteit verandert en essentiële celbestanddelen verloren gaan. Plaatselijk in de vaginawand kunnen fungicide concentraties worden bereikt.

Waarvoor wordt terbinafine wel gebruikt?

Terbinafine wordt gebruikt voor de behandeling van infecties door dermatofyten die gevoelig zijn voor terbinafine: huidinfecties zoals tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis en tinea manuum als orale therapie is aangewezen vanwege plaats, ernst en omvang van de infectie; infecties van de nagels (onychomycose); tinea capitis; door Trichophyton (zoals T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum en T. violaceum), Microsporum canis en Epidermophyton floccosum.

Bij de lokale behandeling van oppervlakkige tinea-infecties heeft terbinafine de voorkeur boven een imidazoolderivaat in verband met een kortere behandelduur en lagere smeerfrequentie. Bij oppervlakkige Candida-infecties zoals bij intertrigo heeft een imidazoolderivaat de voorkeur.

Tinea pedis met mocassinpatroon wordt behandeld met oraal terbinafine. Pityriasis versicolor kan worden behandeld met een lokaal imidazoolderivaat of lokaal terbinafine. Overweeg oraal itraconazol bij onvoldoende effect van lokale behandelingen of recidiverende pityriasis versicolor.

Medicamenteuze behandeling van onychomycosen is meestal niet nodig. Geef desgewenst oraal terbinafine (teennagels) of oraal itraconazol (vingernagels). Diepe dermatomycosen worden behandeld met oraal terbinafine.

Terbinafine tabletten: samenstelling en toedieningsvorm

• Werkzame stof: terbinafinehydrochloride.
• Toedieningsvorm: tablet.
• Gebruikelijke sterkte: 250 mg.
• Fabrikanten: diverse fabrikanten.

De tablet heeft een breukstreep waarmee per 125 mg is te doseren. De hele of halve tablet in zijn geheel innemen met wat water, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip van de dag.

Dosering van orale terbinafine bij andere schimmelinfecties

De behandelduur is afhankelijk van de plaats en ernst van de infectie. Als richtlijn geldt: tinea pedis (interdigitaal, plantaris/mocassin-type): 2-6 weken; tinea corporis of tinea cruris: 2-4 weken; tinea capitis: 4 weken.

Bij schimmelinfecties van de vingernagels is 6 weken meestal voldoende. Bij schimmelinfecties van de teennagels is 12 weken meestal voldoende; bij slechte nagelgroei tot 6 mnd. of langer.

Het optimale klinisch effect wordt pas enkele maanden na mycologische genezing bereikt en is afhankelijk van de tijd die nodig is voor de groei van de gezonde nagel.

Waarom terbinafine niet geschikt is voor vaginale Candida

Vaginale candidiasis wordt veroorzaakt door Candida-soorten. Terbinafine is onvoldoende werkzaam tegen de meeste gisten van de Candida spp. en is bij orale toediening niet effectief tegen vaginale candidiasis.

Een vaginale schimmel kan inwendig maar tegelijk ook uitwendig voorkomen. Bij uitwendige jeuk kunnen lokale middelen tegen Candida worden gebruikt, zoals clotrimazol of miconazol. Als je ook jeuk aan je schaamlippen hebt, kun je een crème (miconazol of clotrimazol) op je schaamlippen smeren. Doe dit 2 keer per dag, tot de jeuk over is.

De crème voor de schaamlippen is een andere crème dan de crème voor in de vagina. Het middel miconazol mag je niet samen met sommige bloedverdunners gebruiken. Lees daarom altijd eerst de bijsluiter.

Clotrimazol vaginaal als gebruikelijk alternatief

Clotrimazol vaginaal is geïndiceerd voor vulvovaginale infecties door Candida-species. De zelfzorgproducten zijn voor volwassenen en adolescenten vanaf 16 jaar.

Lokale en orale antimycotica zijn even effectief als behandeling van hinderlijke klachten van fluor vaginalis. Lokale behandeling met clotrimazol heeft de voorkeur vanwege minder kans op bijwerkingen en interacties.

Geef fluconazol bij een voorkeur voor orale behandeling, met eventueel clotrimazol- of miconazolcrème bij uitwendige jeuk. Bij een recidief is de behandeling in principe dezelfde als bij een eerste infectie.

Indien nodig kan de behandeling worden herhaald. De tabletten hebben voldoende vaginaal vocht nodig om geheel op te lossen. Indien de tablet niet in een nacht oplost, gebruik van de crème overwegen.

Bij vulvitis volgens de fabrikant ook gedurende 1 week 2×/dag de crème 10 mg/g dun aanbrengen op de aangedane huidgedeelten. Bij gelijktijdige orale behandeling met fluconazol kan bij uitwendige jeuk 2×/dag de crème 10 mg/g dun worden aangebracht tot de klachten over zijn.

Hoe breng je een vaginaal middel in?

De capsule, tablet en crème met behulp van de bijgeleverde applicator 's avonds voor het slapen gaan zo diep mogelijk in de schede brengen, in rugligging, met enigszins opgetrokken en gespreide benen.

De capsule en tablet kunnen eventueel ook met de hand worden ingebracht. Stop de pil of crème zo diep mogelijk in je vagina. Doe dit 's avonds voor je gaat slapen.

Bij voorkeur niet tijdens de menstruatie toepassen, omdat de werkzaamheid verminderd kan worden. Het maakt niet uit of je de crème of pil gebruikt, ze helpen even goed. Na een paar dagen gaan de klachten weg.

Beschikbare vaginale vormen van clotrimazol

• Canesten gyno 1 capsule/tablet: capsule voor vaginaal gebruik, zacht, 500 mg, of tablet voor vaginaal gebruik, 500 mg, met applicator.
• Canesten gyno 1 crème: crème voor vaginaal gebruik, 100 mg/g, in applicator 5 g.
• Canesten gyno 3: crème voor vaginaal gebruik, 20 mg/g, of tablet voor vaginaal gebruik, 200 mg, 3 stuks met applicators.
• Canesten gyno: crème voor vaginaal gebruik, 10 mg/g, met applicators.
• Clotrimazol gyno: crème voor vaginaal gebruik, 10 mg/g, met applicators.

Een vaginale schimmel kan inwendig maar tegelijk ook uitwendig voorkomen. Met Canesten Gyno 6-daagse crème kun je, anders dan bij de zachte capsule of de tablet die je inwendig inbrengt, een vaginale schimmel zowel inwendig als uitwendig behandelen.

Bijwerkingen van clotrimazol vaginaal

Bij clotrimazol vaginaal zijn met onbekende frequentie systemische overgevoeligheidsreacties gemeld, zoals dyspneu, hypotensie, flauwte, angio-oedeem, anafylactische reactie, misselijkheid en diarree.

Verder kunnen erytheem, jeuk, huiduitslag, een prikkend of branderig gevoel van de huid, irritatie of reactie op de toedieningsplaats, oedeem en vaginaal bloedverlies optreden. Bij de partner kan bij geslachtsgemeenschap irritatie van de penis optreden.

Er zijn van clotrimazol vaginaal geen interacties bekend. De systemische opname door de vaginawand is gering, namelijk 3-10%.

Condooms en pessaria

Componenten van de vaginale capsule, tablet of crème kunnen het rubber van condooms en pessaria aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert.

Medicijnen tegen schimmel kunnen een condoom of pessarium beschadigen. Die zijn de 3 dagen erna niet betrouwbaar.

Zwangerschap en borstvoeding

Clotrimazol vaginaal

Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Bij vaginaal gebruik wordt clotrimazol slechts in geringe mate systemisch opgenomen. Clotrimazol kan tijdens de zwangerschap worden gebruikt.

Volgens de fabrikant moet het gebruik van de vaginale applicator worden vermeden en wordt bij voorkeur gekozen voor de vaginale tablet of capsule, met de hand toegediend. De zelfzorgproducten alleen gebruiken in overleg met de (huis)arts.

De overgang van clotrimazol in de moedermelk is onbekend. Klinisch relevante blootstelling van de zuigeling via de borstvoeding is niet waarschijnlijk, omdat het nauwelijks systemisch wordt opgenomen. Clotrimazol kan tijdens de lactatie worden gebruikt.

Terbinafine

Voor orale terbinafine zijn bij de mens onvoldoende gegevens beschikbaar voor een goede risico-inschatting tijdens de zwangerschap. Uit een studie met ruim 500 voorschriften voor oraal terbinafine in het 1e trimester en bijna 900 in de eerste 22 weken blijkt geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of een miskraam.

Analyse van hetzelfde cohort op vroeggeboorte, 'small for gestational age' (SGA), een laag geboortegewicht en intra-uteriene sterfte, laat eveneens geen verhoogd risico zien. Bij dieren zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Orale terbinafine alleen op strikte indicatie gebruiken. Weeg, zeker in het 1e trimester, af tegen de ernst van de infectie.

Terbinafine gaat over in de moedermelk en kan daar ophopen. Terbinafine wordt oraal goed geabsorbeerd. Het is onbekend of terbinafine bijwerkingen veroorzaakt bij de zuigeling. Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding wordt ontraden.

Wanneer is medisch advies nodig?

Voor gebruik van clotrimazol als zelfzorgmiddel moet een arts worden geraadpleegd bij klachten vaker dan driemaal in het afgelopen jaar, bij een soa in het verleden of recente soa bij de partner, bij zwangerschap en bij leeftijd jonger dan 16 jaar.

Niet gebruiken en een arts raadplegen in geval van pijn in de onderbuik of bij het plassen, koorts, abnormale bloedingen, zweren of blaren in het genitale gebied, lage rugpijn, misselijkheid of braken, diarree, pusvorming of sterk geurende afscheiding.

Als na start van de behandeling de symptomen verergeren of na 7 dagen niet zijn verdwenen, moet ook een arts worden geraadpleegd.

Bij hardnekkige infecties moet de mogelijkheid van besmetting via het rectum worden onderzocht en behandeling van enterale candidiase worden overwogen. Bij optreden van Candida-balanitis bij de partner kan ter preventie van een herinfectie behandeling van de partner met een antimycoticum nodig zijn.

Een partner hoeft geen medicijnen te gebruiken. Alleen als de partner zelf klachten heeft, kan die beter ook medicijnen gebruiken.

Fluconazol als orale behandeling

Fluconazol is een antischimmelmiddel. Het werkt tegen schimmels en gisten, zoals de Candida-gist. Artsen schrijven het voor bij schimmel- en gistinfecties van bijvoorbeeld organen, de huid, nagels of slijmvliezen, zoals van de vagina en van de mond en slokdarm.

Fluconazol helpt waarschijnlijk even goed als behandeling in de vagina. Een pil slikken kan wel meer bijwerkingen geven. Er komt namelijk veel meer medicijn in het bloed.

Bij orale behandeling kunnen buikpijn, misselijkheid, diarree, hoofdpijn, verandering van smaak, vlekjes, bulten en jeuk optreden. Voor fluconazol is een recept nodig.

Overweeg bij hardnekkige klachten bij bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis behandeling ‘on demand’ of profylactische behandeling met oraal fluconazol.

Bijwerkingen van orale terbinafine

Orale terbinafine veroorzaakt zeer vaak hoofdpijn. Ook kunnen een opgeblazen of vol gevoel, dyspepsie, misselijkheid, buikpijn, diarree, verminderde eetlust, gewrichtspijn, spierpijn, erytheem en urticaria optreden.

Vaak gemelde bijwerkingen zijn duizeligheid, verminderd gezichtsvermogen, depressie, dysgeusie waaronder hypogeusie en ageusie, malaise en vermoeidheid. Dysgeusie is meestal reversibel binnen enkele weken of maanden na het staken van de behandeling.

Soms kunnen angst, paresthesie, hypo-esthesie, oorsuizen, fotosensibilisatie, fotodermatosen, polymorfe lichteruptie, koorts, gewichtsafname en anemie optreden.

Zelden zijn anafylactische reacties, serumziekte-achtige reacties, het Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, stijging van leverenzymwaarden, hepatitis, cholestase, geelzucht, neutropenie en trombocytopenie gemeld.

Zeer zelden kunnen anafylactoïde reacties, angio-oedeem, manifestatie of verergering van cutane en systemische lupus erythematodes, ernstig leverfalen, erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, bulleuze dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose, psoriasiforme erupties, exacerbatie van psoriasis en alopecia optreden.

Verder zijn onregelmatige menstruatie, doorbraakbloedingen, draaiduizeligheid, agranulocytose, pancytopenie, vasculitis, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen, wazig zien, verminderd reukvermogen of anosmie, gehoorverlies, pancreatitis, rabdomyolyse, griepachtige verschijnselen en een stijging van creatinekinase gemeld.

Waarschuwingen bij orale terbinafine

Orale terbinafine mag niet worden gebruikt bij een chronische of actieve leverziekte. Ernstige leverinsufficiëntie is een contra-indicatie.

Hepatotoxiciteit kan optreden bij patiënten met en zonder bestaande leveraandoening. Controleer vóór behandeling de leverfunctie. Overweeg bij langere kuren regelmatig tijdens de behandeling de leverfunctie te controleren, bijvoorbeeld na 4-6 weken behandeling.

Volgens de NHG-Standaard Dermatomycosen (juni 2026) is bij de indicatie onychomycose voorafgaande controle van de leverfunctie niet geïndiceerd.

Instrueer de patiënt om zich direct te melden als er tekenen van leverschade ontstaan zoals geelzucht, donkere urine, lichte of bleke ontlasting, onverklaarde aanhoudende misselijkheid, braken, buikpijn in de rechterbovenbuik, verminderde eetlust of anorexie, jeuk en vermoeidheid.

Evalueer dan onmiddellijk de leverfunctie. Bij verhoogde waarden van de leverfunctietesten moet deze behandeling direct worden gestaakt.

Bij optreden van progressieve huidafwijkingen, zoals jeuk, uitgebreide huidaandoeningen, betrokkenheid van de mucosa en/of keelpijn of koorts, moet de toediening worden gestaakt.

Wees voorzichtig bij bestaande psoriasis of cutane of systemische lupus erythematodes, vanwege de kans op een verergering van deze aandoeningen. Bij optreden van bloedbeeldafwijkingen moet de oorzaak worden achterhaald en zo nodig de behandeling worden gestaakt.

Bij het optreden van hoge koorts of keelpijn moet onderzoek worden uitgevoerd naar hematologische reacties. Er zijn volgens de fabrikant onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en effectiviteit bij kinderen jonger dan 2 jaar.

Interacties van orale terbinafine

Terbinafine remt CYP2D6. De toxiciteit van geneesmiddelen die voornamelijk door CYP2D6 worden gemetaboliseerd en een smalle therapeutische breedte hebben, kan toenemen.

Dit geldt bijvoorbeeld voor sommige tricyclische antidepressiva, waaronder amitriptyline, nortriptyline, clomipramine en imipramine, SSRI's, MAO-remmers van het type B, β-blokkers waaronder metoprolol en anti-aritmica van klasse Ia, Ib en Ic, waaronder flecaïnide en propafenon.

Terbinafine verlaagt de klaring van desipramine, de actieve metaboliet van imipramine, met 82%. Terbinafine verhoogt de klaring van ciclosporine met 15%.

Een geneesmiddel dat het cytochroom P450-enzymsysteem remt kan de plasmaklaring van terbinafine doen afnemen. Een geneesmiddel dat het metabolisme van terbinafine stimuleert kan de plasmaklaring van terbinafine versnellen.

Fluconazol, ketoconazol en amiodaron kunnen door remming van zowel CYP2C9 als CYP3A4 de blootstelling aan terbinafine verhogen. Bij fluconazol is dit met 69%; de Cmax neemt met 52% toe.

Cimetidine kan de eliminatie van terbinafine met 33% vertragen. Als gelijktijdig gebruik van dergelijke geneesmiddelen noodzakelijk is, kan het nodig zijn de dosering van terbinafine dienovereenkomstig aan te passen.

Verminderde nierfunctie en dialyse

Bij verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van terbinafine verlengd. Mogelijk kan het risico op bijwerkingen hierdoor worden verhoogd.

Bij gebruik van dit middel is de nierfunctie van belang. Ga na of de patiënt wordt gedialyseerd. Bij dialyse kan geen advies worden gegeven vanwege onvoldoende gegevens.

Overleg zo nodig met de nefroloog. Mogelijk kan een actie worden afgeleid uit het advies bij Clcr > 15 ml/min.

Overdosering met terbinafine

Symptomen van een overdosering zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken, bovenbuikpijn, buikpijn en duizeligheid.

Bij een overdosering kan geactiveerde kool worden toegediend. Voor meer symptomen en de behandeling wordt verwezen naar de monografie op vergiftigingen.info.

Opname en verwerking van terbinafine

Terbinafine wordt goed geresorbeerd, met een resorptie van meer dan 70%. De biologische beschikbaarheid bedraagt ongeveer 50% als gevolg van first-passmetabolisme.

De biologische beschikbaarheid wordt matig beïnvloed door voedsel, met een toename van de AUC met minder dan 20%; een dosisaanpassing is niet nodig. De maximale bloedspiegel wordt na ongeveer 1,5 uur bereikt.

Terbinafine dringt snel door de dermis heen en cumuleert in het lipofiele stratum corneum. Het wordt ook uitgescheiden in talg, waardoor hoge concentraties ontstaan in haarfollikels, haren en huid met veel talg.

Binnen enkele weken dringt terbinafine ook door in de nagelplaat. Terbinafine blijft weken tot maanden na discontinuering van de behandeling aanwezig in deze weefsels.

De eiwitbinding bedraagt ten minste 99%. Terbinafine wordt snel en uitgebreid in de lever gemetaboliseerd door diverse CYP-iso-enzymen, waarvan CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C8 en CYP2C19 het meest bijdragen.

Terbinafine wordt omgezet tot inactieve metabolieten en voornamelijk met de urine als metabolieten uitgescheiden. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ongeveer 16,5 dag en is bij een verminderde nier- en/of leverfunctie trager.

Bij een nierinsufficiëntie met een creatinineklaring kleiner dan 50 ml/min of bij een reeds bestaande leverziekte kan de klaring met ongeveer 50% afnemen.

Wanneer moet een partner worden behandeld?

Een partner hoeft bij vaginale candidiasis geen medicijnen te gebruiken. Alleen als de partner zelf klachten heeft, kan die beter ook medicijnen gebruiken.

Bij optreden van Candida-balanitis bij de partner kan ter preventie van een herinfectie behandeling met een antimycoticum nodig zijn.

Samenvatting van de keuze bij vaginale klachten

• Terbinafine is niet geschikt voor de behandeling van vaginale candidiasis.
• Clotrimazol voor vaginaal gebruik is een gebruikelijke lokale behandeling tegen Candida.
• Lokale behandeling met clotrimazol heeft de voorkeur vanwege minder kans op bijwerkingen en interacties.
• Bij uitwendige jeuk kan aanvullend een clotrimazol- of miconazolcrème op de aangedane huid worden aangebracht.
• Fluconazol is een orale optie wanneer een behandeling met een tablet de voorkeur heeft, maar geeft meer systemische blootstelling.
• Bij zwangerschap, borstvoeding, terugkerende klachten, alarmsymptomen of onvoldoende verbetering is overleg met een arts nodig.
• Vaginale capsules, tabletten en crèmes kunnen het rubber van condooms en pessaria aantasten.

tags: #bijsluiter #terbinafine #vaginaal